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【１】書式概要
パワハラやセクハラ、カスハラの被害を受けて退職を考えるとき、多くの方が「何から手をつければいいのか」「泣き寝入りしないためには何を残しておけばいいのか」という壁にぶつかります。ハラスメントで辞める場合、通常の「一身上の都合」で処理されてしまうと、失業給付に2か月の給付制限がかかり、本来受けられるはずの上乗せ給付も受けられません。会社都合への切り替えを勝ち取るには、在職中からの証拠づくりと、退職時の書面の書き方が決定的に重要です。
このセットは、ハラスメント被害の事実を時系列で記録する経過記録書、集めた証拠を一覧化する証拠整理表、会社に正式に是正を求める申告書、退職理由をハラスメントと明記する退職届、離職票の理由が「自己都合」とされた場合にハローワークへ異議を申し立てる異議申立書、労働局のあっせん制度を利用するための申請書記載例、傷病手当金や失業給付との関係を整理するメモ、そして特定受給資格者に該当するかを自己診断するチェックリストの全8種を収録しています。
使う場面は、ハラスメントを受け始めた直後の記録づくりから、退職届の提出、退職後のハローワーク手続、さらには労働局へのあっせん申請まで、被害者が通るほぼすべての段階をカバーします。すべてWord形式なので、ご自身の状況に合わせて加筆・修正してそのままお使いいただけます。「自己都合で片付けられたくない」という方のための実務セットです。
【２】条文タイトル
会社への申告書 ― 全7項
第１（申告の趣旨）
第２（行為者）
第３（ハラスメント行為の具体的内容）
第４（心身への影響）
第５（求める措置）
第６（回答期限）
第７（不利益取扱いの禁止）
退職届（理由明記版）― 全2項
第１（退職理由）
第２（離職理由に関する要請）
離職理由異議申立書 ― 全5項
第１（異議の趣旨）
第２（事業主が主張する離職理由）
第３（事実と相違する点）
第４（該当すべき離職理由）
第５（添付資料）
※ハラスメント事実経過記録書・証拠整理表・あっせん申請書記載例・傷病手当金整理メモ・チェックリストは表形式・解説形式の実用書式であり、条文構成は採っていません。
【３】逐条解説
会社への申告書
第１（申告の趣旨）
この書面を出す目的を最初に宣言する部分です。単なる愚痴や相談ではなく「正式な申告であり、会社として対応を求める」という意思を明確にします。後の手続で「会社はハラスメントの事実を知っていた」と立証するために、この一文が決定的に重要です。口頭で上司に相談しただけでは「聞いていない」「そこまで深刻だとは思わなかった」とかわされるケースが少なくありません。書面で出すことで、会社の認識を確定させます。
第２（行為者）
誰からハラスメントを受けたかを特定します。氏名・所属・役職・自分との関係を書きます。直属の上司によるパワハラ、同僚によるセクハラ、取引先からのカスハラなど、行為者の立場によって会社が負うべき対応義務の内容が変わってきます。カスハラの場合は、行為者が社外の人間であっても、会社には安全配慮義務（労働契約法5条）に基づく対応義務がありますので、その旨を意識した記載が効果的です。
第３（ハラスメント行為の具体的内容）
いつ・どこで・何をされたかを時系列で書く部分です。別紙の事実経過記録書と連動させる設計にしています。ここで大切なのは、具体的であればあるほど申告の説得力が増すということです。「ひどいことを言われた」ではなく「令和●年●月●日の朝礼で、他の社員10名の面前で『お前は使えない、辞めてしまえ』と発言した」と書くことで、調査する側も事実を確認しやすくなります。
第４（心身への影響）
ハラスメントによってどのような健康被害が出ているかを記載します。通院先・診断名・現在の症状を書きます。適応障害やうつ病の診断がある場合は、後の労災申請や損害賠償請求の基礎資料にもなります。診断書を添付資料としてつけることを想定しています。まだ受診していない場合は、この書面を出す前にまず医療機関を受診することを強くおすすめします。
第５（求める措置）
会社に対して何をしてほしいかを具体的に列挙する部分です。事実調査、行為者への指導・処分、配置転換、謝罪、再発防止策、損害の補償など。ここを曖昧にしてしまうと、会社側が「注意しておきました」程度の対応で幕引きを図ることがあります。求める内容を具体的に書いておくことで、会社がそれに応じたか・応じなかったかが明確になり、後のあっせんや訴訟での主張の土台になります。
第６（回答期限）
会社に書面での回答を求め、その期限を切る部分です。期限を設けないと、調査中という名目でいつまでも放置される危険があります。「本書面受領後●日以内に書面回答を求める」という形で、2週間から1か月程度の期限を設定します。この期限内に回答がなかった、あるいは不十分な回答しかなかったという事実自体が、後の手続で「会社は対応しなかった」という証拠になります。
第７（不利益取扱いの禁止）
ハラスメントを申告したことを理由に、異動・降格・減給・退職勧奨等の報復をしてはならないことを確認する部分です。パワハラ防止法（労働施策総合推進法30条の2第2項）、均等法11条2項など、法律の根拠を明示しています。実際に報復が行われた場合は、それ自体が新たな違法行為となり、損害賠償の追加的な根拠になります。この条文は「保険」の意味合いが強く、書いてあるだけで一定の抑止力を発揮します。
退職届（理由明記版）
第１（退職理由）
通常の退職届は「一身上の都合により」という定型文を使いますが、この版ではハラスメントの事実を退職理由として明記します。これが本セットの中核です。「自己都合退職ではなく会社都合に準ずるものとして取り扱われるべき」という一文を入れることで、後の離職理由認定において、本人の主張が書面で残ります。会社が「一身上の都合」の退職届しか受け付けない姿勢を見せた場合でも、本書面を別途内容証明郵便で送付すれば、退職理由の記録として機能します。
第２（離職理由に関する要請）
会社がハローワークに提出する離職証明書の離職理由欄に、退職の実情を正確に反映するよう要請する部分です。会社がこの要請を無視して「自己都合」と記載した場合に備えて「異議を申し立てる所存である」とも明記しています。この一文があることで、後の異議申立書と退職届が一貫したストーリーとしてつながります。
離職理由異議申立書
第１（異議の趣旨）
離職票の離職理由が「自己都合（離職区分コード40）」とされていることに対し、異議を述べる部分です。ここで「特定受給資格者に該当すべき」と明確に主張します。ハローワークの窓口で口頭で伝えるだけでは記録が残りにくいため、書面で提出することに大きな意味があります。
第２（事業主が主張する離職理由）
離職票に記載されている会社側の主張をそのまま転記する部分です。「会社はこう言っているが、事実はこうだ」という対比を明確にするための基盤です。
第３（事実と相違する点）
会社が主張する離職理由がなぜ事実と異なるのかを具体的に説明します。ハラスメントの概要、診断の事実、申告書提出の事実、退職届で理由を明記した事実などを時系列で整理します。ここまでのセット全体で作成してきた記録・証拠・申告書・退職届がすべてこの条文に集約される設計です。
第４（該当すべき離職理由）
自分がどの離職理由区分に該当するかを具体的に主張します。「上司等からの故意の排斥又は著しい冷遇による離職」「セクハラへの未対応による離職」「心身の障害による離職」など、雇用保険法施行規則の該当条項に対応した選択肢を示しています。複数に該当する場合は、すべて主張しておくのが実務上有利です。
第５（添付資料）
異議申立ての根拠となる資料の一覧です。事実経過記録書・証拠整理表・申告書写し・退職届写し・診断書など、本セットの他の書類がそのまま添付資料になる設計です。揃っている資料が多いほど、ハローワークの判定が有利に進みます。
【４】FAQ
Q1. ハラスメントの証拠がほとんどありません。この書類を使っても意味がありますか？
証拠が少なくても、今から記録を始めることには大きな意味があります。事実経過記録書は、今後の出来事をリアルタイムで記録するためのテンプレートです。過去の記憶も、できる限り思い出して日付・場所・内容を書き起こしてください。記憶に基づく記録であっても、何も残さないよりはるかに有力な資料になります。
Q2. 録音は違法ではないですか？
自分が参加している会話を録音すること（いわゆる秘密録音）は、現行法上違法ではなく、裁判やあっせんにおいても証拠として採用される傾向にあります。ただし、自分が参加していない他人同士の会話を盗聴する行為は問題となり得ますので、あくまで自分が当事者である場面の録音に限定してください。
Q3. 会社に申告書を出すと報復されそうで怖いのですが。
パワハラ防止法（労働施策総合推進法30条の2第2項）は、ハラスメントの相談を行ったことを理由とする不利益取扱いを明確に禁止しています。申告書の第7項にこの点を明記しているのは、抑止力としての意味があるからです。とはいえ、現実には報復のリスクがゼロとは言い切れません。退職の意思が固まっている場合は、退職届と申告書を同時に提出する方法もあります。
Q4. 退職届は会社が用意した書式と、この理由明記版と、どちらを出すべきですか？
可能であれば両方出してください。会社が用意した書式への署名を求められた場合でも、理由明記版を別途内容証明郵便で送付することで、退職理由の記録を残せます。会社書式に「一身上の都合」とだけ書かれていても、理由明記版が別に存在すれば、ハローワークでの認定において有利に働きます。
Q5. 離職票が届いたら最初に何を確認すればいいですか？
離職票の⑦欄「離職理由」を真っ先に確認してください。ここが「労働者の個人的な事情による離職（一身上の都合）」（コード40）となっている場合は、事実と異なる可能性があります。離職票には本人が「異議あり・なし」を記入する欄がありますので、「異議あり」に○をつけ、本セットの異議申立書を添えてハローワークに提出してください。
Q6. 特定受給資格者に認定されると何が変わりますか？
大きく2つ変わります。まず、自己都合退職の場合にかかる給付制限期間（原則2か月）が免除され、すぐに失業給付を受け始められます。次に、勤続年数と年齢によっては所定給付日数が上乗せされ、受け取れる総額が大幅に増える場合があります。たとえば勤続10年・35歳の場合、自己都合では120日ですが、特定受給資格者では210日になるケースがあり、数十万円の差になり得ます。
Q7. 傷病手当金を受けている場合、退職日に気をつけることはありますか？
退職日に出勤しないことが極めて重要です。退職日に少しでも出勤すると、その日は「労務不能」と認められず、退職後の傷病手当金の継続給付の権利を失う可能性があります。挨拶のための短時間出社であっても、出勤記録が残れば「出勤した」と判断されるリスクがあります。最終出社日と退職日を分け、退職日は必ず欠勤としてください。
Q8. 労働局のあっせんと労働審判はどう違いますか？
あっせんは無料・非公開・短期間（おおむね2か月以内）で進みますが、相手方が参加を拒否すれば打ち切りとなります。労働審判は裁判所で行われ、原則3回以内の期日で審判が下されます。強制力がある代わりに費用がかかり、弁護士への依頼が事実上必要です。まずあっせんを試み、不調に終わった場合に労働審判や訴訟に進むという段階的な進め方が一般的です。
Q9. カスハラ（顧客からのハラスメント）でも使えますか？
使えます。カスハラの場合、行為者は社外の人間ですが、会社には労働契約法5条に基づく安全配慮義務があり、従業員をカスハラから守る対応を取る義務があります。会社がその義務を果たさなかったことが退職の原因であれば、本セットの各書類はそのまま利用可能です。申告書では「会社が安全配慮義務を果たさなかった」ことを中心に据えて記載してください。
Q10. このセットだけで手続は完結しますか？
本セットはあくまで書式のテンプレートと手続の整理を提供するものです。個別の事案によって対応が異なりますので、特に損害賠償請求やあっせん、労働審判を検討される場合は、弁護士や社会保険労務士への相談を強くおすすめします。まずは厚生労働省の「総合労働相談コーナー」（各都道府県労働局・労働基準監督署内に設置、無料）に相談することもできます。
【５】活用アドバイス
このセットを最も効果的に使うためのポイントは、できる限り早い段階で記録を始めることです。退職を決めてからまとめて書くのではなく、ハラスメントを受け始めた時点から事実経過記録書に1件ずつ記入していくのが理想です。記憶は驚くほど早く薄れます。「あのとき何と言われたか」「誰が見ていたか」は、当日にメモすれば鮮明ですが、1か月後には曖昧になり、半年後にはほぼ思い出せません。記録は「面倒だけど今日書いておく」の積み重ねが武器になります。
証拠整理表は、記録書と並行して更新してください。録音データ、メール、チャットのスクリーンショット、業務指示書など、証拠になり得るものを入手するたびに整理表に追記し、保管場所を明記しておきます。退職後に会社のメール・チャットにアクセスできなくなることを見越して、在職中のうちに個人領域へのコピーを済ませておくことが大切です。ただし、保全する範囲はハラスメントの証拠に直接関係するものに限定してください。営業秘密や顧客情報まで持ち出すと、別のトラブルの種になります。
申告書を会社に出すかどうかは、状況によって判断が分かれます。退職前に出しておけば、後の手続で「会社は知っていた・対応しなかった」を立証する強力な材料になります。一方、報復のリスクが高い場合や、退職を急ぐ場合は、退職届（理由明記版）を出すだけにとどめ、申告書は後日あっせん申請時の参考資料として使う方法もあります。いずれの場合も、書面の写しは必ず手元に残してください。
退職届は「一身上の都合」と書いてしまうと取り返しがつきにくくなります。会社から「この書式に署名してください」と差し出されても、その場で署名する前に一度持ち帰り、理由明記版を自分で作成したうえで提出するのが鉄則です。会社書式への署名を避けられない場合でも、理由明記版を別途内容証明で送っておけば、退職理由の記録は残ります。
退職後は、離職票が届いたら真っ先に離職理由欄を確認してください。「自己都合」になっていたら、すぐに異議申立書を準備してハローワークに提出します。このとき、事実経過記録書・証拠整理表・申告書の写し・退職届の写し・診断書などを一式添えて持っていくと、認定がスムーズに進みます。本セットの書類が揃っていれば、ハローワークの担当者も「ここまで準備してある方は珍しい」と感じるはずです。
傷病手当金を受けている方は、退職日に出勤しないことを絶対に忘れないでください。継続給付の権利が消えてしまいます。また、失業給付の受給期間延長申請は期限がありますので（退職日の翌日から30日経過後1か月以内）、カレンダーに書き込んでおくことをおすすめします。
最後に、書類を整えることは大事ですが、心身の健康が最優先です。書類作成に追われて通院を後回しにしたり、睡眠を削ったりすることがないようにしてください。つらいときは、厚生労働省の総合労働相談コーナー（無料）やよりそいホットライン（0120-279-338）に電話するだけでも、気持ちが少し軽くなることがあります。
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