【１】書式概要　

この同意書は、AGA（男性型脱毛症）の治療を行う医療機関において、患者さんに治療内容や副作用について十分にご理解いただくために作成された専門的な書式です。

近年、薄毛や抜け毛に悩む男性が増加しており、AGAクリニックや美容皮膚科での治療需要が高まっています。しかし、AGA治療は自由診療であり、使用する薬剤には様々な副作用やリスクが存在するため、患者さんへの丁寧な説明と同意取得が極めて重要となります。

この書式は、フィナステリドやデュタステリドなどの内服薬治療から、ミノキシジル外用薬、さらには自毛植毛術まで、AGA治療の全般的な選択肢について網羅的に説明できる構成となっています。特に性機能障害などの重要な副作用や、妊娠中の女性への影響、定期検査の必要性など、実際の診療現場で必要となる情報を詳細に記載しています。

Word形式で提供されるため、各医療機関の治療方針や料金体系に応じて自由に編集・カスタマイズが可能です。新規開院するAGAクリニックでの初期準備や、既存の皮膚科や美容外科でAGA治療を新たに導入する際の書式整備に最適です。患者さんとのトラブル防止や、適切なインフォームドコンセントの実施により、安心・安全な治療環境の構築に貢献します。

【２】条文タイトル

第1条（治療対象疾患の定義及び症状）
第2条（治療の目的及び基本方針）
第3条（内服薬による治療方法）
第4条（外用薬による治療方法）
第5条（その他の治療選択肢）
第6条（内服薬の副作用及びリスク）
第7条（外用薬及び内服薬の副作用）
第8条（治療禁忌及び慎重投与対象者）
第9条（治療中の定期検査及び経過観察）
第10条（薬剤の保管及び取扱い）
第11条（治療の継続性及び中止）
第12条（自由診療による治療及び費用負担）
第13条（個人情報の取扱い及び守秘義務）
第14条（セカンドオピニオン及び転院）
第15条（同意の確認及び撤回）

【３】逐条解説

第1条（治療対象疾患の定義及び症状）

この条文では、AGA治療の対象となる疾患そのものを明確に定義しています。患者さんの中には「単なる老化現象」と考える方もいらっしゃいますが、AGAは医学的に定義された疾患であることを最初に説明する必要があります。日本人男性の約3割という具体的な罹患率を示すことで、患者さんに「珍しい病気ではない」という安心感を与えると同時に、治療の必要性を理解していただけます。進行性であることを明記することで、早期治療の重要性も伝えられます。

第2条（治療の目的及び基本方針）

治療の目標設定は患者さんとの認識のズレを防ぐ重要なポイントです。「劇的な発毛効果」を期待される患者さんもいらっしゃいますが、現実的には「進行抑制」が主目的であることを明確にしています。個人差があることを事前に説明することで、治療効果への過度な期待を調整し、後のトラブル防止にもつながります。医師側の治療方針決定プロセスも記載されており、患者さんに納得していただきやすい構成になっています。

第3条（内服薬による治療方法）

フィナステリドとデュタステリドという2つの主要な内服薬について、作用機序の違いを分かりやすく説明しています。患者さんから「どちらの薬が良いのか」という質問をよく受けますが、5α還元酵素の阻害範囲の違いを示すことで選択理由を説明できます。効果発現までの期間を具体的に示すことで、「すぐに効果が出ない」ことへの患者さんの不安を軽減し、継続治療への理解を促進します。

第4条（外用薬による治療方法）

ミノキシジル外用薬の作用機序と使用方法を詳細に説明しています。「1日2回の塗布」という具体的な使用方法を記載することで、患者さんの服薬コンプライアンス向上に寄与します。内服薬との併用効果についても触れており、複数の治療法を組み合わせる合理性を患者さんに理解していただけます。実際の診療では、外用薬の正しい塗布方法について質問されることが多いため、この説明は重要です。

第5条（その他の治療選択肢）

標準的な治療以外の選択肢について説明しています。ミノキシジル内服薬については「適応外使用」であることを明記し、リスクとベネフィットのバランスを患者さんに判断していただく材料を提供しています。毛髪再生療法や自毛植毛術といった、より高度な治療選択肢も示すことで、将来的な治療計画の参考にしていただけます。治療の選択肢が多いことで、患者さんの治療への積極性も向上します。

第6条（内服薬の副作用及びリスク）

最も重要な説明事項の一つである副作用について詳細に記載しています。特に性機能障害については、発現頻度を具体的な数値で示し、薬剤中止後も持続する可能性があることを明記しています。実際の診療現場では、この点について患者さんから最も多くの質問を受けるため、事前に十分な説明を行うことが重要です。デュタステリドの半減期の長さについても触れており、薬剤選択時の重要な判断材料となります。

第7条（外用薬及び内服薬の副作用）

外用薬と内服薬の副作用を区別して説明しています。ミノキシジル外用薬の局所反応は比較的軽微ですが、内服薬の循環器症状は重篤になる可能性があることを明確に示しています。心疾患などの既往歴がある患者さんでは特に注意が必要であり、事前の心電図検査や循環器専門医との連携が必要になる場合もあります。副作用の重篤度の違いを理解していただくことで、適切な治療選択につながります。

第8条（治療禁忌及び慎重投与対象者）

治療を行ってはいけない患者さんや、特に注意が必要な患者さんについて明記しています。妊娠中の女性への影響は非常に重要で、男性患者さんのパートナーが妊娠している場合の対応についても説明が必要です。年齢制限についても明確にしており、未成年者への治療は行わないという医療機関のスタンスを示しています。これらの情報は患者さんの安全確保に直結する重要な内容です。

第9条（治療中の定期検査及び経過観察）

治療の安全性を確保するための定期検査について説明しています。肝機能検査の頻度を具体的に示すことで、患者さんに検査の重要性を理解していただけます。50歳以上の患者さんでは前立腺癌のスクリーニングも必要であり、総合的な健康管理の重要性も伝えられます。月1回の診察頻度についても明記されており、患者さんの通院計画の参考になります。

第10条（薬剤の保管及び取扱い）

薬剤の適切な保管方法と、特に女性や子供への接触防止について詳細に説明しています。フィナステリドやデュタステリドは、粉砕された薬剤に女性が触れるだけでも影響を受ける可能性があるため、家庭での取り扱いには特別な注意が必要です。薬剤の譲渡禁止についても明記されており、医療用医薬品の適正使用を促進します。実際に薬剤の取り扱いミスによる事故も報告されているため、この説明は極めて重要です。

第11条（治療の継続性及び中止）

AGA治療の継続性の重要性と、中止した場合の影響について説明しています。患者さんの中には「一度治れば終わり」と考える方もいらっしゃいますが、継続治療が必要であることを明確に示しています。中止基準についても具体的に記載されており、安全性を最優先とした治療方針を示しています。1年経過での効果判定という目安も示されており、患者さんの治療継続へのモチベーション維持にも配慮されています。

第12条（自由診療による治療及び費用負担）

AGA治療が保険適用外であることと、具体的な費用について説明しています。自由診療では料金設定が医療機関ごとに異なるため、事前の明確な説明が重要です。支払方法についても明記されており、患者さんの経済的な負担について事前に理解していただけます。各種検査費用についても記載されており、治療全体にかかる費用の全体像を把握していただけます。

第13条（個人情報の取扱い及び守秘義務）

患者さんの個人情報保護について説明しています。AGA治療は美容的な側面が強く、患者さんの中には治療を受けていることを他人に知られたくない方も多くいらっしゃいます。学術発表での症例使用についても事前同意を得ることを明記しており、患者さんのプライバシー保護への配慮を示しています。個人情報保護法への準拠も明記されており、医療機関としての信頼性向上にもつながります。

第14条（セカンドオピニオン及び転院）

患者さんの治療選択権を保障する内容です。AGA治療は長期間にわたるため、患者さんが他の医療機関の意見を聞きたいと思われることも珍しくありません。診療情報の提供に協力することを明記しており、患者さん中心の医療を実践する姿勢を示しています。転院時の情報提供についても触れており、継続的な治療をサポートする医療機関としての責任を明確にしています。

第15条（同意の確認及び撤回）

患者さんの自己決定権を最大限に尊重する内容です。十分な説明を受けた上での同意であることを確認し、質問への回答も保証しています。同意の撤回についても明記されており、患者さんがいつでも治療を中止できることを保証しています。医師と患者さん双方の署名により同意を確認する形式は、後のトラブル防止にも効果的です。説明時間の記録欄も設けられており、適切なインフォームドコンセントの実施を証明できます。