〔同性愛者用〕医療情報開示同意書

ダウンロードには会員登録が必要です。

〔同性愛者用〕医療情報開示同意書

¥2,980
/
税込

【１】書式概要　

 

 

この医療情報開示同意書は、同性パートナー間で医療情報を共有するために作成された専用の書式です。現在の日本では、法律上の婚姻関係にない同性カップルの場合、医療機関が患者の診療情報をパートナーに開示することができません。そのため、緊急時や入院時にパートナーが病状を把握できず、適切なサポートができない状況が生じることがあります。

 

この同意書を事前に準備しておくことで、医療機関に対してパートナーへの情報開示について明確な意思表示ができます。具体的には、診断結果や治療方針、投薬内容、検査結果などの詳細な医療情報について、パートナーとの情報共有を可能にします。特に長期治療が必要な病気や、定期的な通院が必要な場合、パートナーが治療の進捗を理解し、日常生活でのサポートを適切に行うために重要な役割を果たします。

 

Word形式で提供されているため、ご自身の状況に合わせて内容を編集・修正することが可能です。病院への提出前に、必要に応じて項目の追加や削除、有効期間の設定などを調整してください。同性パートナーシップ制度を利用している方はもちろん、制度を利用していない同性カップルの方でも使用できる汎用性の高い書式となっています。

 

【２】解説

 

対象者情報について

 

患者本人の基本情報を記載する欄です。氏名と生年月日を正確に記入することで、医療機関側が患者を特定し、適切な情報開示を行うことができます。医療機関によっては患者番号の記載を求められる場合もあるため、必要に応じて追加記載することをお勧めします。

 

情報開示先（パートナー）について

 

医療情報の開示を受けるパートナーの情報を記載します。関係性については「同性パートナー（事実婚に準ずる関係）」として明記されており、これにより医療機関側がパートナーシップの性質を理解しやすくなります。同居期間や関係継続年数を併記することで、より信頼性の高い文書にすることも可能です。

 

同意内容について

 

開示対象となる医療情報の範囲を具体的に列挙しています。診断結果から治療方針、投薬情報、検査結果まで包括的にカバーしており、医療現場で必要となる情報のほぼ全般が含まれています。例えば、がん治療の場合は病期や治療選択肢、化学療法の副作用情報なども含まれます。慢性疾患の管理では、日常的な服薬状況や生活指導の内容も共有対象となります。

 

有効期間について

 

同意の有効期限を設定する欄です。無期限とすることも可能ですが、定期的な見直しを促すため期限を設けることが一般的です。また、いつでも撤回可能である旨が明記されており、患者の自己決定権を尊重した構成となっています。

 

署名・日付について

 

文書の正式性を担保するための署名欄です。印鑑の押印により、より正式な文書としての効力を持たせることができます。医療機関によっては印鑑証明書の提出を求められる場合もあるため、事前に確認しておくことが重要です。

 

 
RuffRuff App RuffRuff Apps by Tsun

Customer Reviews

Be the first to write a review
0%
(0)
0%
(0)
0%
(0)
0%
(0)
0%
(0)

おすすめ書式テンプレート

最近チェックしたテンプレート