【１】書式概要
この医療関係委任状・同意書セットは、事実婚や内縁関係にあるカップルが、いざという時にパートナーの医療に関わることができるよう作成された実用的な書式集です。
結婚していないカップルが直面する最も深刻な問題の一つが、パートナーの緊急時や入院時における医療現場での立場の弱さです。血縁関係や婚姻関係がないために、病院での面会を断られたり、重要な医療情報を教えてもらえなかったり、治療方針の決定に参加できないといった事態が実際に起こっています。
このセットには、医療行為への同意に関する委任状、病院での面会・情報開示に関する同意書、そして救急時の連絡先・判断権限指定書の3つの重要な書類が含まれています。これらの書類があることで、パートナーが意識不明になった場合でも、手術や治療への同意、医師からの病状説明の受領、ICUや集中治療室での面会、転院の判断、医療費の支払い手続きなど、必要な医療関連の権限を行使することが可能になります。
特に救急搬送された際には、家族以外の連絡を受け付けない医療機関も多く、事前にこうした書類を準備しておくことで、大切な人の側にいることができます。また、延命治療や臓器提供についての本人の意思も明記できるため、パートナーが適切な判断を下すための指針にもなります。
Word形式で提供されているため、お使いのパソコンで簡単に編集でき、氏名や住所などの必要事項を入力するだけですぐに使用できます。印刷してそのまま病院や救急隊に提出できる実用的な書式として作成されており、忙しい現代人でも手軽に準備を整えることができます。
共働きの事実婚カップル、高齢の内縁夫婦、同性パートナー、国際カップルなど、様々な形の関係性の方にご活用いただけます。愛する人との時間を安心して過ごすために、ぜひ事前の備えとしてお役立てください。
【２】書式名
１．医療行為同意委任状
２．医療機関における面会・情報開示同意書
３．救急医療時連絡先・判断権限指定書
【３】逐条解説
１．医療行為同意委任状の詳細解説
〔代理人（受任者）〕
この項目では、医療判断を委任する相手の身元を特定します。氏名だけでなく生年月日を記載することで、同姓同名の人物と混同されるリスクを避けることができます。住所は現住所を正確に記載し、引っ越しした場合は速やかに更新が必要です。電話番号は携帯電話を優先し、緊急時に確実に連絡が取れる番号を記載してください。続柄欄の「事実婚パートナー」という記載は、医療機関に対してこの人物が単なる友人ではなく、人生を共にするパートナーであることを明確に示す重要な表現です。
〔委任事項〕の医療行為への同意権限
手術への同意権限では、緊急手術から予定手術まで幅広い医療行為をカバーしています。例えば、突然の虫垂炎で緊急手術が必要になった場合、本人が麻酔で意識がない状況でも、パートナーが代わりに同意することができます。麻酔への同意も重要で、全身麻酔だけでなく局所麻酔についても判断権を委任しています。輸血に関する権限は特に慎重で、宗教的信念や個人的価値観に関わる場合があるため、事前によく話し合っておくことが大切です。延命治療については、人工呼吸器や人工栄養などの生命維持装置の使用について判断する権限を含んでいます。
〔委任事項〕の医療情報取得権限
病状説明の受領権限により、パートナーは医師から直接、病気の進行状況や治療の見通しについて説明を受けることができます。これは家族でない場合、通常は認められない権限です。診療録の開示請求権限があることで、治療の経過や検査結果の詳細を把握することが可能になります。検査結果の受領権限により、血液検査やレントゲン、MRIなどの結果を代理で受け取ることができ、セカンドオピニオンを求める際にも活用できます。
〔委任事項〕のその他医療関連権限
転院手続きの権限は、より良い医療を求めて他の病院に移る必要がある場合に重要です。例えば、地方の病院から専門的な治療を行う大学病院への転院が必要になった際、パートナーが手続きを進めることができます。医療費支払いに関する権限により、高額な医療費の支払い方法の決定や、医療保険の手続きなどを代理で行うことが可能になります。セカンドオピニオンの取得権限は、主治医以外の専門医の意見を聞きたい場合に、パートナーが手続きを進められることを意味します。
〔委任の条件〕
この条項は権限の濫用を防ぐ重要な歯止めとなっています。意識がある状態では本人の意思が最優先されるため、パートナーが勝手に医療判断をすることはできません。判断能力を欠く状態とは、認知症の進行や脳梗塞による意識障害、薬物による意識混濁などの状況を指します。家族との協議を求める条項により、パートナーが孤立して重大な判断を下すことを避け、より慎重な判断を促しています。
〔委任期間〕
有効期間を設定することで、関係性の変化や本人の意思変更に対応しています。一般的に3年から5年程度の期間を設定することが多く、期間が長すぎると古い意思のまま放置されるリスクがあります。書面による撤回条項により、関係が悪化した場合や考えが変わった場合に、いつでも委任を取り消すことができます。
〔特記事項〕
事実婚関係の証明は、この委任状の正当性を支える基盤となります。医療機関にとって、なぜこの人物に重要な権限を委任するのかを理解する手がかりとなります。共同生活の事実を明記することで、単なる恋人関係ではない深い絆があることを示すことができます。
２．医療機関における面会・情報開示同意書の詳細解説
〔患者情報〕
患者の基本情報を正確に記載することで、医療機関での本人確認が確実に行われます。特に姓名の漢字や読み方が複雑な場合は、フリガナを併記することをお勧めします。生年月日は西暦で記載し、住所は郵便番号から番地まで詳細に記載してください。電話番号は日中連絡の取れる番号を優先的に記載します。
〔同意対象者〕
面会や情報開示の対象となるパートナーの情報を詳細に記載します。医療機関では本人確認が厳格に行われるため、身分証明書と照合できる正確な情報が必要です。住所がパートナーと異なる場合でも、現在の正確な住所を記載してください。続柄欄では「事実婚パートナー（内縁関係）」と明記することで、医療従事者に関係性を正しく理解してもらえます。
〔同意内容〕の面会に関する同意
通常の面会時間外での面会権限により、夜間や早朝でも必要に応じて面会することができます。例えば、夜中に容態が急変した場合でも、面会時間を気にすることなく病院に駆けつけることが可能です。集中治療室での面会権限は特に重要で、通常は家族のみに制限される場合が多いICUでの面会が可能になります。重篤な状態での優先的面会により、限られた面会時間の中でも、パートナーが優先的に面会できるようになります。
〔同意内容〕の情報開示に関する同意
病状説明の同席権限により、医師からの重要な説明の場に立ち会うことができます。また、単独での説明受領権限があることで、本人が説明を受けられない状況でも、パートナーが代わりに詳しい説明を受けることが可能です。治療方針の説明受領により、今後の治療計画や選択肢について理解を深めることができます。検査結果の開示により、血液検査やレントゲンなどの結果を把握し、病状の変化を追跡することが可能になります。入院や手術のスケジュール情報の提供により、仕事の調整や付き添いの準備などを適切に行うことができます。
〔同意内容〕の緊急時の連絡
容態急変時の第一連絡先指定により、病状が悪化した際に真っ先に連絡を受けることができます。これにより、家族よりも早く病院に駆けつけることが可能になります。緊急手術の連絡受領権限により、予期しない手術が必要になった場合でも、迅速に情報を得ることができ、必要な判断や準備を行うことができます。
〔事実婚関係の証明〕
関係開始時期の記載により、一時的な関係ではなく継続的で安定した関係であることを証明します。医療機関にとって、この継続期間は信頼性の判断材料となります。共同生活の事実を明記することで、経済的にも精神的にも深く結びついた関係であることを示すことができます。
〔有効期間〕
面会・情報開示同意書の有効期間も適切に設定することで、古い情報や変更された意思がそのまま使われることを防ぎます。関係性に変化があった場合の撤回手続きも明確にしており、柔軟な対応が可能です。
３．救急医療時連絡先・判断権限指定書の詳細解説
〔本人情報〕
救急時に必要な医療情報を包括的に記載します。血液型は輸血が必要になった場合の重要な情報です。アレルギー情報は薬物アレルギーや食物アレルギーなど、治療に影響を与える可能性のあるものをすべて記載してください。例えば、ペニシリンアレルギーがある場合、抗生物質の選択に大きく影響します。既往症については、糖尿病や高血圧、心疾患など、救急治療に影響を与える可能性のある病歴をすべて記載します。
〔緊急連絡先〕
第1連絡先として事実婚パートナーを指定することで、救急隊や医療機関が最初に連絡すべき相手を明確にします。携帯電話番号は24時間連絡可能な番号を記載し、自宅の電話番号も併記することで連絡の確実性を高めます。勤務先の連絡先も記載することで、日中に連絡が取れない場合の代替手段を確保します。第2連絡先には、パートナーと連絡が取れない場合の代替連絡先を記載します。これは血縁の家族である場合が多いですが、親しい友人や同僚でも構いません。
〔判断権限の指定〕
救急搬送時の判断権限委任は、時間的余裕がない緊急時において極めて重要です。意識不明や判断能力を欠く状態での救急搬送では、迅速な医療判断が生命を左右することがあります。権限受任者として事実婚パートナーを明確に指定することで、医療従事者が誰に判断を求めるべきかが明確になります。
〔委任する権限の範囲〕
緊急医療行為への同意権限には、心肺蘇生術、緊急手術、気管内挿管、人工呼吸器の装着など、生命に直結する処置が含まれます。例えば、交通事故で脳出血を起こした場合の緊急開頭手術への同意などが該当します。医療機関の選択権限により、搬送先の病院が適切でない場合に、より専門的な治療を受けられる病院への転送を求めることができます。医療情報の取得権限により、救急処置の内容や現在の状態について詳しい説明を受けることができます。家族や関係者への連絡権限により、パートナーが適切と判断する人々に状況を伝えることができます。
〔医療に関する意思表示〕
延命治療に関する意思表示は、現代医療において最も重要な選択の一つです。「希望する」を選択した場合、可能な限りの生命維持治療を受けることになります。「希望しない」を選択した場合、自然な経過に委ねることを意味し、パートナーは苦しい判断を迫られることなく、本人の意思に従った対応ができます。「状況により判断を委ねる」を選択した場合、具体的な状況に応じてパートナーが判断することになります。臓器提供については、脳死判定後の臓器移植への協力意思を示すものです。輸血への同意は、宗教的信念や個人的価値観を反映する重要な選択です。
〔服用薬物・医療情報〕
常用薬の情報は救急治療において極めて重要です。例えば、血液をサラサラにする薬を服用している場合、手術時の出血リスクが高まるため、医師は特別な注意を払う必要があります。糖尿病の薬を服用している場合、意識障害の原因が低血糖である可能性も考慮されます。かかりつけ医の情報により、普段の治療状況や病歴について詳しい情報を得ることができます。医療保険情報は、治療費の支払いや入院手続きに必要な情報です。
〔事実婚関係の証明〕
救急時という極限状況においても、なぜこの人物に重要な判断権限を委ねるのかを医療従事者に理解してもらうために必要な記載です。人生のパートナーとして認め合っているという表現により、法的な婚姻関係はないものの、精神的・経済的に深く結びついた関係であることを示します。継続的な共同生活の事実により、一時的な関係ではない安定した関係性を証明します。
〔特記事項・希望〕
本人の特別な希望や価値観を記載する欄です。例えば、「可能な限り苦痛を取り除く治療を優先してほしい」「家族との最期の時間を大切にしたい」「宗教的な配慮をお願いしたい」などの個人的な要望を記載できます。この欄があることで、画一的な医療ではなく、本人の価値観に配慮した医療を受けることが可能になります。
これらの書式は、事実婚カップルが直面する医療現場での様々な困難に対応するため、実務的な観点から詳細に設計されています。各項目は相互に補完し合い、緊急時から長期療養まで幅広い状況に対応できる包括的な内容となっています。
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