【１】書式概要
この文書は、要介護認定調査を控えたご家族が事前に準備しておくべき情報を整理するための補助資料です。介護保険サービスを利用するために必要な要介護認定では、調査員が申請者の日常生活動作や認知機能を詳しく確認しますが、限られた時間の中で普段の状況を正確に伝えることは意外と難しいものです。
この書式を使うことで、移動や食事、入浴といった基本的な生活動作から、物忘れや徘徊などの認知症状、さらには医療的ケアの必要性まで、調査に必要な情報を漏れなく整理できます。特に、介護をされているご家族にとって、日々の介護で感じている負担や困りごとを具体的な数字や頻度で記録しておくことは、適切な介護度判定を受けるために重要です。
調査当日は緊張して言いたいことが伝えられなかったり、調査員の質問の意図が分からずに的確に答えられないことがよくあります。この資料があれば、事前に家族で相談しながら記入し、調査当日は手元に置いて参照しながら説明することができるため、より正確で詳細な情報を調査員に伝えることが可能になります。
Word形式で提供されるため、ご家庭の状況に合わせて項目の追加や修正が自由に行え、プリントアウトして手書きで記入することも、パソコンで直接入力することもできます。初回申請だけでなく、区分変更申請や更新申請の際にも繰り返し活用いただけます。
【２】解説
申請者情報
この部分では調査対象者の基本情報を記録します。氏名や生年月日はもちろん、記入者の続柄を明記することで、誰が日常の様子を観察して記入したかが調査員に伝わります。例えば、同居の配偶者が記入した場合と、月に数回しか会わない子どもが記入した場合では、情報の精度が異なるため、この点は意外と重要です。
基本的日常生活動作（ADL）の状況
移動・歩行
歩行能力は要介護度判定の重要な要素です。単に「歩ける」「歩けない」ではなく、連続歩行距離や使用している補助具を具体的に記録します。転倒歴は特に重要で、過去半年以内の転倒回数と日付を記録しておくと、身体機能の変化を客観的に示せます。例えば「家の中では自立しているが、外出時は転倒の不安から車椅子を使用」といった状況も詳しく書き留めておきましょう。
食事
食事動作では、自分で箸やスプーンを使えるかだけでなく、食事にかかる時間や誤嚥のリスクも評価されます。むせる頻度が「時々」の場合でも、具体的に「週に2-3回、水分摂取時にむせる」と記録すれば、調査員により正確な状況が伝わります。
入浴
入浴は転倒リスクが高い動作のため、安全面での配慮が重要視されます。浴槽をまたぐ動作ができない場合や、洗身時にバランスを崩しやすい場合など、具体的な困難さを記録します。シャワーチェアや浴槽台などの福祉用具を使用している場合は、その名称も明記しましょう。
排泄
排泄の自立度は生活の質に直結するため、詳細な状況把握が必要です。失禁の頻度だけでなく、夜間の排泄回数や介助の必要性も重要な判定要素となります。例えば「夜間3回程度トイレに起きるが、暗い中での移動に不安があり付き添いが必要」といった状況を記録します。
認知機能・精神状態
見当識
時間、場所、人物の認識能力を評価します。「大体わかる」場合でも、例えば「曜日は分からないが年月日は理解している」など、より具体的な状況を補足すると有効です。
記憶・理解
同じ質問を繰り返す頻度や物忘れの程度を客観的に記録します。薬の管理については、薬の種類数や服薬時間の管理能力も含めて評価されるため、一包化の有無や服薬カレンダーの使用状況なども記載しておきましょう。
行動・心理症状（BPSD）
認知症に伴う行動症状は介護負担に大きく影響するため、詳細な記録が重要です。徘徊がある場合は時間帯や頻度、興奮状態になる引き金となる状況など、具体的なエピソードを記録します。
医療的ケア・特別な配慮
医療処置
在宅で行っている医療処置は、介護の専門性を示す重要な要素です。胃ろうからの栄養注入やインスリン注射など、家族が行っている医療的ケアがあれば詳しく記録します。
服薬状況
多剤服用は高齢者に多く見られ、副作用や相互作用のリスクも考慮する必要があります。処方薬の種類数だけでなく、飲み忘れの頻度や副作用の有無も記録します。
社会生活・コミュニケーション
意思疎通
聴力や視力の低下は日常生活に大きな影響を与えます。補聴器を使用していても完全に聞こえるわけではない場合など、実際のコミュニケーション能力を正確に伝えることが大切です。
家事・IADL
手段的日常生活動作の評価では、複雑な家事動作の可否を判定します。調理については「簡単なもののみ可能」の場合でも、具体的に「お米を炊く、味噌汁を作る程度」といった詳細を記録すると参考になります。
介護者の状況
主たる介護者の年齢や健康状態は、介護継続の可能性を判断する重要な要素です。介護者自身が高齢で通院中の場合、将来的なサービス利用の必要性が高まる可能性があります。
生活環境
住環境は安全な生活を送るための基盤となります。階段の有無やバリアフリー化の状況は、移動能力と併せて総合的に評価されます。福祉用具については現在使用中のものだけでなく、今後必要と考えられるものも記載しておくと、ケアプラン作成時の参考になります。
特記事項・調査員への要望
調査では時間的制約もあるため、特に見てもらいたい点や日常生活で最も困っていることを明確に伝えることが重要です。調査当日の体調についても、普段と異なる状況があれば必ず説明しましょう。例えば「調査日は体調が良いが、普段は午後になると疲れて歩行が不安定になる」といった情報は判定に影響する可能性があります。
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